Diagnóstico diferencial: ¿Qué es, cómo se hace, dónde lo enseñan? / Differential diagnosis: what is it, how is it done and where is it taught?

El diagnóstico es la piedra angular de la medicina individual, por tanto, dominarlo y conocerlo es esencial para todo médico al indagar en el estado de salud y patológico de los pacientes. Los profesionales de la salud deben dedicar todos sus esfuerzos a su realización, siempre que disponga de los elementos y medios necesarios, tanto teóricos como prácticos, para la correcta utilización del método clínico, elemento esencial del diagnóstico diferencial. En este artículo se abordan los aspectos más relevantes que intervienen en la realización del diagnóstico de los pacientes; se enfatiza en los pasos necesarios para efectuar un verdadero diagnóstico diferencial que posibilite la decantación de las posibilidades etiológicas del cuadro clínico del enfermo. A través de la correcta aplicación del método clínico es posible la aproximación al diagnóstico clínico definitivo del paciente.

Diagnosis is the cornerstone of individual medicine, therefore, mastering it and knowing it is essential for every doctor when inquiring into the health and pathological status of patients. Health professionals must dedicate all their efforts to its realization as long as they have the necessary elements and means, both theoretical and practical, for the correct use of the clinical method, which is an essential element of differential diagnosis. This article addresses the most relevant aspects involved in carrying out patient's diagnosis; emphasis is placed on the necessary steps to carry out a true differential diagnosis that makes it possible to decant the etiological possibilities of the patient's clinical manifestations. It is possible to approach the definitive clinical diagnosis of the patient through the correct application of the clinical method.

Enfermedades asintomáticas o diagnósticos incipientes / Asymptomatic diseases or early diagnoses

RESUMEN Introducción: Constituye hecho relevante en el ejercicio de la medicina, individual o poblacional, conocer precozmente la instauración de las enfermedades, y por ello se tratan de realizar los diagnósticos clínicos precozmente. Sin embargo, un grupo de enfermedades, infecciosas o no infecciosas, agudas o crónicas, se caracterizan por escasas manifestaciones clínicas, por lo que el conocimiento de su existencia es de vital importancia, por ejemplo, la hipertensión arterial o la diabetes mellitus, cuyas expresiones sintomáticas pueden aparecer tardíamente. En igual medida, la actual pandemia por SARS-CoV-2, ha proliferado rápidamente debido al gran número de personas infectadas que no expresan síntomas. Objetivo: Caracterizar aspectos clínicos relevantes sobre las enfermedades asintomáticas y la importancia de los diagnósticos clínicos o biotecnológicos incipientes, individuales y poblacionales. Métodos: Se realizaron búsquedas bibliográficas de los últimos cinco años en libros clásicos de Medicina Interna, se analizaron artículos publicados en revistas nacionales e internacionales, específicamente en revistas de alto impacto como Lancet y The New England Journal of Medicine. Se consideraron bases de datos de la Organización Mundial de la Salud, así como lo expuesto en Infomed; además se utilizó Google Académico, con los descriptores de interés al respecto. Conclusiones: Por el momento siempre serán parciales, pues se enfatiza en las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud sobre la actual pandemia, para la identificación y control del SARS-CoV-2; se acentúa en la importancia de los métodos clínicos y epidemiológicos, así como en el desarrollo de la biotecnología para el conocimiento de las enfermedades.

ABSTRACT Introduction: early detection of the onset of diseases constitutes a relevant fact in the practice of individual or population medicine that is why early clinical diagnoses are tried to be made. However, a group of infectious or non-infectious, acute or chronic clinical diseases are characterized by few clinical manifestations, for which knowledge of their existence is of vital importance, for example, arterial hypertension or diabetes mellitus, whose symptomatic expressions may appear late. To the same extent, the current SARS-CoV-2 pandemic has proliferated rapidly due to the large number of infected people who do not express symptoms. Objective: to characterize relevant clinical aspects of asymptomatic diseases and the importance of incipient, individual and population clinical or biotechnological diagnoses. Methods: bibliographic searches of the last five years were carried out in classic books on Internal Medicine, articles published in national and international journals were analyzed, specifically in high-impact journals such as the Lancet and The New England Journal of Medicine. Databases of the World Health Organization were considered, as well as what was exposed in Infomed; in addition, Google Scholar was used, with the descriptors of interest in this regard. Conclusions: conclusions will always be partial for the moment, since the recommendations of the World Health Organization for the identification and control of SARS-CoV-2 are emphasized; the importance of clinical and epidemiological methods is highlighted, as well as the development of biotechnology for the knowledge of diseases.

El error en medicina / Error in medicine

RESUMEN En la Medicina, como en todas las actividades humanas, ocurren errores involuntarios con frecuencia. Este tema debe ser tratado con profundidad y sinceridad en la comunidad científica, como paso inicial para su futura prevención. Se realizó una revisión actualizada sobre el error en Medicina. Se discutieron diferentes aristas de este tópico y la utilidad que tiene su reconocimiento para mejorar el trabajo médico asistencial; a partir de ahí se trazaron diferentes estrategias y pautas para su correcta interpretación. Se insistió en su utilización para alejar a los pacientes de esa infeliz probabilidad y obtener beneficios. Este cambio realmente debe comenzar desde la propia profesión médica; la primera tarea sería su divulgación en prestigiosas revistas médicas del mundo para su análisis y conocimiento.

ABSTRACT In Medicine, as in all human activities, involuntary errors occur frequently. This topic must be treated with depth and sincerity in the scientific community, as an initial step for its future prevention. An updated review on the error in Medicine was made, and different aspects of this topic were discussed, as well as, the usefulness of its recognition to improve medical practice; from thereon, different strategies and guidelines were drawn up for its correct interpretation. It was insisted on its use to keep patients away from that unfortunate probability and obtain benefits. This change must really start from the medical profession itself; the first task would be its dissemination in prestigious medical journals of the world for its analysis and knowledge.

Registro extrainstitucional de la presión arterial en la localidad de Encrucijada / Extra-institutional register of blood pressure in the locality of Encrucijada

Se realizó un pesquisaje de la presión arterial en la localidad de Encrucijada, Villa Clara, el 17 de mayo de 2009, Día Mundial de la Presión Arterial. Se ubicaron puntos de registro en lugares concurridos comunitarios y se garantizó el nivel de confiabilidad de estos. A 588 personas, deambulantes y asintomáticas, se les efectuó el procedimiento, previo consentimiento informado. El 37,5 por ciento señalaron padecer hipertensión arterial, y en ellos existió un predominio del sexo femenino (40,5 por ciento) y del color de piel blanca (36,2 por ciento). La tensión arterial media poblacional fue de 127 mmHg y la diastólica de 81 mmHg; estas fueron más elevadas en hombres que en mujeres, en personas de piel negra y aumentaron con la edad. Aquellos que se declararon como hipertensos mostraron un 9,5 por ciento de control de sus presiones arteriales. El 43,9 por ciento de la muestra analizada tenía criterios de hipertensión arterial y el 35,8 por ciento se encontraba en el rango de prehipertensión

An investigation of blood pressure was carried out in the locality of Encrucijada, Villa Clara, on May17, 2009, considered as Blood Pressure World Day. Points of register were situated in crowdedplaces of the community, and it was guaranteed the level of reliability of them. The procedure wasperformed in 588 wandering and asymptomatic people, who were informed previously. The 37,5suffered from arterial hypertension, with a predominance of 46,5 % in females and of 36,2 % inwhite people. The media of blood pressure in the population was the 127mmHg and the diastolicwas the 81mmHg; they were more elevated in men than women, in black people and increased withage. Those people who were not declared as hypertensive showed a 9,5 % of control of their bloodpressure. The 43,9 % of the analyzed sample had criteria of arterial hypertension and the 35,8 %was in the rank of pre-hypertension.

Es confiable el registro de la tensión arterial? / Is it reliable the blood pressure register?

El diagnóstico de la hipertensión arterial se fundamenta en el registro de la tensión arterial, de la cual se pueden generar una serie de acciones médicas de extrema importancia para los pacientes. La ejecución por parte de los profesionales de la salud de un registro tensional confiable es imprescindible, pero en la práctica médica cotidiana se violan los aspectos semiotécnicos relevantes para lograr tal propósito. Por esta razón, se propone y ejecuta una investigación de tipo observacional, con la peculiaridad de ser encubierta, dirigida y evaluada para aproximarnos a la calidad que se exhibe en la toma de la presión arterial. Ofrecemos un instrumento evaluativo de orden práctico, que corroboró las deficiencias de orden semiotécnico en las diferentes locaciones de salud. Se obtuvieron registros confiables en el 30, 9 por ciento de las observaciones, y el 41,96 por ciento de las actuaciones médicas fueron incluidas en la categoría de mal o no confiables

The diagnosis of arterial hypertension is based on a register of blood pressure, which permits aseries of medical actions of great importance for the patients. A reliable blood pressure register isindispensable for the performance of health professionals, but in everyday medical practice thereare violated relevant semiotechnique aspects for achieving this purpose. That is why, anobservational study and its execution is proposed, with the peculiarity of being covert, directed andevaluated in order to come close to the quality that is exhibit during blood pressure taking. Weoffer an evaluative instrument of practical order, which corroborated the deficiencies ofsemiotechnique order in the different health locations. There were obtained reliable registers in30,9 % of the observations, and the 41,96 % of medical performances were included in the categoryof bad or unreliable.

Hipertension arterial esencial: cumplimiento terapeutico y control de la tension arterial / Essential arterial hypertension: therapeutic achievement and arterial pressure control

Se realizó una investigación transversal sobre la actitud, grado de cumplimiento terapéutico y control de la presión arterial en pacientes con hipertensión arterial esencial. Fueron encuestados y evaluados 846 pacientes durante tres años y en diferentes escenarios de la atención médica. Se consideró el grado de conocimiento de la enfermedad, el cumplimiento terapéutico y el control de la presión arterial. Se evidenció que el 34,5 por ciento tenían conocimientos adecuados de la enfermedad, el 35,57 por ciento informaron un cumplimiento terapéutico correcto y el 39,9 por ciento presentaban un control satisfactorio de la presión.

It was carried out a transversal study about the attitude, degree of therapeutic performance andcontrol of blood pressure in patients with essential arterial hypertension. There were surveyed andevaluated 849 patients during three years in different scenes of medical care. It was considered thedegree of knowledge about the disease, therapeutic performance and control of the blood pressure.It was proved that 34,5 % had adequate knowledges about the disease, 35,57 % reported a correcttherapeutic performance and 39.9% had a satisfactory control of high blood pressure.

La prehipertensión arterial poblacional encubierta / Occult arterial prehypertension in an specific population

Se realizó una investigación de corte transversal en la población de Encrucijada, Villa Clara, en el mes de mayo del año 2009, con la finalidad de efectuar un registro de presión arterial poblacional, con la peculiaridad de que este se ejecutó de forma extrainstitucional. Se efectuaron talleres de orden teórico-práctico a todos los participantes médicos para garantizar la confiabilidad extrema de la toma de presión arterial. Se habilitaron 10 puntos para registrar la presión en lugares concurridos de la población. La serie estuvo integrada por 588 personas, que en cuatro horas fueron examinadas; se obtuvieron, además, datos anamnésicos de interés. Los resultados obtenidosfueron procesados estadísticamente, y ofrecieron información sobre la elevada frecuencia de la hipertensión y de la prehipertensión arterial en la población registrada. El porciento de normotensosy de hipertensos controlados resultó ser muy bajo. Se obtuvo información sobre las presiones sistólicas y diastólicas medias poblacionales.

On May 2009, a transversal study was conducted taking the population of Encrucijada, Villa Clara,as sample. The main objective of this study was to register the levels of arterial pressure on thispopulation with the peculiarity of being made apart from medical institutions. Theoretical andpractical workshops were taught to all physicians took part in this study in order to guarantee themaximum reliability while taking the arterial pressure level. In popular places, ten points were fittedout to take people's blood pressure level. The series was made up of 588 people who wereexposed to tests during four hours. Anamnesic data of interest were obtained. Results werestatistically processed showing information about the high rate of people suffering from high bloodpressure as well as arterial pre-hypertension on the population was studied. The percentage ofnormotensive people and patients under treatment turned out to be low. Also information aboutmean systolic pressure and diastolic pressure of this population was obtained.

Mortalidad infantil y marginación urbana: análisis espacial de su relación en una ciudad de tamaño medio del noroeste mexicano / Infant mortality and urban marginalization: a spatial analysis of their relationship in a medium-sized city in northwest Mexico

OBJETIVO: Identificar las áreas de alto riesgo de mortalidad infantil y su posible correlación con el nivel socioeconómico de una población, mediante la combinación de un sistema de información geográfica y técnicas de análisis espacial. MÉTODOS: Estudio exploratorio ecológico realizado en Hermosillo, capital de Sonora, México, en 2000-2003. Para cada área geoestadística básica (AGEB) de la ciudad se calcularon el índice de marginación urbana (IMU) y la tasa de mortalidad infantil (TMI). Los IMU y las TMI se procesaron estadísticamente para identificar los puntos de concentración geográfica y determinar el grado de correlación espacial entre ambos indicadores. Para evaluar la autocorrelación espacial general y los agrupamientos espaciales de las TMI y los IMU en la ciudad y sus AGEB se emplearon el índice de Moran I, el estadístico Ipop y el método de Besag y Newell. RESULTADOS: La TMI promedio fue de 14,3 por 1000 nacidos vivos, mayor en las AGEB con alto nivel de marginación social (16,2 por 1000) y menor en las de bajo nivel (11,7 por 1000). El IMU en los AGEB varió entre -3,1 y 6,6. Se encontró autocorrelación en los IMU (Moran I = 0,62), con agrupamientos significativos en el noroeste, noreste y suroeste de la ciudad. Se observaron agrupamientos locales de elevada TMI en las zonas central y occidental de Hermosillo, aunque sin autocorrelación (Moran I = -0,007). Se identificaron áreas de alto riesgo (altas TMI y altos IMU) en el noroeste de la ciudad. CONCLUSIÓN: Se encontraron agrupamientos espaciales con altas TMI en áreas socialmente marginadas del noroeste de Hermosillo, una ciudad de tamaño medio ubicada en el noroeste de México. Estos resultados, obtenidos mediante la combinación de técnicas de análisis espacial y herramientas de los SIG pueden ayudar a dirigir intervenciones específicas hacia esas áreas residenciales de alto riesgo.

OBJECTIVE: To identify areas with high risk of infant mortality and any possible correlation with the population’s socioeconomic status through the use of a geographicinformation system and spacial analysis techniques. METHODS: An exploratory ecologic study was conducted in Hermosillo, the capital of Sonora, Mexico, in 2000-2003. The urban marginalization index (UMI) and the infantmortality rate (IMR) were determined for each of the city’s basic geostatistical areas(BGA). The UMI and IMR were statistically calculated to identify geographic areas inwhich they were concentrated and to determine the degree of spatial correlation between these indicators. To determine the general spatial autocorrelation and spatialclustering of UMIs and IMRs within the city and the BGAs, Morans I index, Ipop statistics, and Besag and Newell’s method were employed. RESULTS: The mean IMR was 14.3 per 1000 live births, higher in the BGAs withgreater social marginalization (16.2 per 1000) and lower in those with less (11.7 per 1000). The UMI range was -3.1-6.6 (maximum: 4.3; minimum: -2.7). Autocorrelation was found among the UMI (Moran I = 0.62), with significant clustering in the city’s northwest, northeast, and southeast parts. Local clustering of high IMRs was found in Hermosillo’s central and western areas, albeit without autocorrelation (Moran I = -0.007). High risk areas (high IMR and high UMI) were found in the city’s north-western section. CONCLUSIONS: Spatial clusters with high IMR were found in socially marginalizedareas in the northwestern part of Hermosillo, a city of medium size located in north-western Mexico. These results, reached through a combination of spatial analysistechniques and geographic information tools can help guide interventions specifically designed for these high risk residential areas.

Quality of cause-of-death statements and its impact on infant mortality statistics in Hermosillo, Mexico / Calidad de la consignación de la causa de muerte y su impacto en las estadísticas de mortalidad infantil en Hermosillo, México

Objectives. This study evaluates the quality (completeness and accuracy) of cause-of-death (COD) statements in infant death certificates as entered into a vital records system and assessesits impact on infant mortality statistics in Hermosillo, Sonora, Mexico. Methods. COD statements in a systematic random sample of 200 infant death certificateswere compared to their corresponding medical charts. The underlying CODs (UCODs) originally recorded in each death certificate were contrasted with those assigned by an expert reviewer.Coding for the original and “new” UCODs was based on the three-digit category of the International Classification of Diseases, 10th Revision. Measurements of agreement between the two sets of UCODs were calculated and logistic regression was performed to determine factors associated with agreement. Results. Overall agreement between the original and new UCODs was 52%. Agreementwas excellent for the group of deaths due to congenital malformations, deformations, and chromosomal abnormalities (kappa = 0.77); substantial for conditions originating in the perinatal period (kappa = 0.74); and poor for certain infectious and parasitic diseases, and respiratory diseases (kappa = 0.35). Overestimation (false-positive reporting) was highest (13%) for perinatal conditions, while underestimation (false-negative reporting) was highest (71%) for certain infectious and parasitic diseases, and respiratory diseases. Agreement was associated with type of UCOD (endogenous versus exogenous) and time of death. Conclusion. More than half (53%) of COD statements in infant death certificates in Hermosillo were inaccurately completed, which may lead to inaccurate interpretation of causes ofinfant mortality. Systematic assessments of the quality of COD statements may improve the quality of mortality statistics.

Objetivos. Evaluar la calidad (grado de compleción y exactitud) de la consignación de la causa de muerte (CM) en los certificados de defunción de niños menores de 1 año, según los sistemas de registros demográficos, y determinar su impacto en las estadísticas de mortalidad de menores de 1 año en Hermosillo, Sonora, México.Métodos. Se comparó la consignación de la CM en una muestra sistemática aleatoria de 200 certificados de defunción de niños menores de 1 año con sus correspondientes historias clínicas. Se contrastaron las CM subyacentes originales registradasen cada certificado de defunción con las CM subyacentes asignadas por un revisor experto. La codificación de las CM subyacentes, tanto las originales como las asignadas, se basó en las categorías de tres dígitos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.a revisión. Se calcularon las medidas de concordancia entre los dos conjuntos de CM subyacentes y se determinaron los factores asociados con esa concordanciamediante regresión logística. Resultados. La concordancia general entre las CM subyacentes originales y las asignadas fue de 52%. La concordancia fue excelente en el grupo de muertes por malformaciones, deformaciones y alteraciones cromosómicas congénitas (kappa = 0,77); fue notable en los trastornos originados en el período perinatal (kappa = 0,74); y baja en algunasenfermedades infecciosas, parasitarias y respiratorias (kappa = 0,35). La sobreestimación (informes falsos positivos) fue mayor (13%) en las afecciones perinatales, mientras que la subestimación (informes falsos negativos) fue mayor (71%) en algunasenfermedades infecciosas, parasitarias y respiratorias. La concordancia se asoció con el tipo de CM subyacente (endógena vs. exógena) y el momento de la muerte. Conclusiones. Más de la mitad (53%) de las consignaciones de CM en los certificados...

Publicaciones científicas en atención primaria / Scientific publications in Primary Attention

El modelo del especialista de Medicina General Integral (MGI) tiene cuatro funciones básicas: atención médica, docente educativa, gerencial y la Investigativa. Planteamos como problema de información a resolver los siguientes: ¿Publicamos Investigaciones en Atención Primaria?, ¿La revista de Medicina Familiar da abasto con el número de investigaciones que se realizan en el área de salud?, ¿No tienen la calidad necesaria para ser publicadas? Se evidenció que el problema abarca más allá de las fronteras nacionales para manifestarse en otros países que tienen la asistencia a nivel primario. Existen argumentos que los profesionales de Atención Primaria manifiestan para explicar la poca presencia en la investigación, así como diferencias con otros niveles de salud que les da más ventajas. Se concluye que las Sociedades Científicas tienen un papel decisivo en este problema

Rotura renal bilateral espontánea en la poliarteritis nodosa* / Spontaneous bilateral renal rupture in polyarteritis nodosa

Se presentó un enfermo con poliarteritis nodosa cuyo diagnóstico se sustentó en aspectos clínicos, histológicos y arteriográficos. Se observó, evolutivamente, una inusual y repetida complicación: rotura renal espontánea con hematoma retroperitoneal, inicialmente en el riñón derecho y 8 d después, en el izquierdo. Quedó anéfrico y se sostuvo durante 3 meses con tratamiento hemodialítico hasta su fallecimiento. Se trató de una verdadera rareza dentro de las complicaciones de la poliarteritis nodosa y la presentación bilateral constituyó un hecho excepcional. Se hallaron muy escasos reportes en la literatura médica mundial

Enfermedad de Behcet: Informe de 5 casos

Se estudiaron 5 sujetos con enfermedad de Behcet según los criterios establecidos para detectarla. Se encontraron úlceras orales en todos; las lesiones en genitales, en 4; el eritema nudoso, en 3; la patergia, en 3; la artritis, en 2; la oclusión vascular, en 2; las lesiones papulopustulosas y piodérmicas, en 3; y lesiones acneiformes, en 1. No hubo lesión ocular de las señaladas como criterio en ninguno de los pacientes objeto de estudio, pero sí conjuntivitis angular bilateral crónica en uno. En otro enfermo se observó la asociación de esta entidad con la policondritis recidivante (síndrome MAGIC), el cual constituye el primer caso reportado en Cuba.

5 patients suffering from Behcet´s syndrome were studied according to the criteria established to detect it. Oral ulcers were observed in all of them, genitalia lesions, in 4; nodose erythema, in 3; pathergy, in 3; arthritis, in 2; vascular occlusion, in 2; papulopustular and pyodermal lesions, in 3; and acneiform lesions, in 1. There was no ocular lesion of those considered as criterion in any of the patients under study, but chronic bilateral angular conjunctivitis was found in one of them. It was observed the association of this disease with recidivist polychondritis (MAGIC syndrome) in another patient that is the first case reported in Cuba.